Aufnahmebogen KEV

HOME
PRAXIS
LEISTUNGEN
KONTAKT & ANFAHRT

Aufnahmebogen KEVComfine GmbH2025-02-05T18:07:30+01:00

1. Allgemeine Informationen

Vorname *

Nachname *

Geschlecht

weiblich

männlich

Geburtsdatum *

Telefonummer *

E-Mail-Adresse *

Straße

PLZ

Stadt

Krankenkasse *

Zuzahlungsbefreit

Nein

2. Informationen für Kinder (falls zutreffend, bitte ausfüllen)

Name der Eltern/Erziehungsberechtigten

Schule/Kindergarten

Klasse

3. Medizinische Informationen

Überweisender Arzt/Ärztin

Wie sind Sie auf uns aufmerksam geworden?

4. Therapiebezogene Informationen

Diagnose/ Grund der Anmeldung/ Ihre persönlichen Beschwerden/ Probleme (Hierfür ist eine detaillierte Aufzählung/ Beschreibung notwendig *

Ihr Ziel in der Ergotherapie

Bisherige Therapien oder Behandlungen

Verordnete Therapie

Sensomotorisch perzeptive Behandlung 45 Min.

Motorisch- funktionelle Behandlung 30 Min.

Hirnleistungstraining 30 Min.

Psychisch- funktionelle Behandlung 60 Min.

Thermische Anwendung (Kälte- Wärmebehandlung)

Neurofeedback 45-60Min.

Blankoverordnung (Zeitintervalle variabel)

Selbstzahler „Erste Hilfe Beratungsgespräch“ 50 Min. (zusätzlich Vor- und Nachbereitung Evaluation, sowie Material sind inklusive) **

Selbstzahler „Konzentrationsgruppe-Konzentration kann man lernen“ **

Selbstzahler „Fit für die Schule“ **

Selbstzahler „Elterngruppe- Hilfe zu Selbsthilfe“ AD(H)S **

** Preise erfahren Sie per Nachfrage

Verfügbarkeit für Termine *

Montag vormittags

Montag nachmittags

Dienstag vormittags

Dienstag nachmittags

Mittwoch vormittags

Mittwoch nachmittags

Donnerstag vormittags

Donnerstag nachmittags

Freitag vormittags

Freitag nachmittags

Je flexibler Sie sind, desto größer sind die Chancen auf einen zeitnahen Termin.

Hausbesuch

Nein

Ihre Nachricht an uns

Ich habe die Datenschutzerklärung gelesen und erteile hiermit meine Einwilligung zur Verarbeitung der Daten zum Zweck der Anmeldung

* Diese Eingabefelder sind Pflichtfelder

Vielen Dank, dass Sie den Aufnahmebogen ausgefüllt haben. Er wird nun an uns gesendet.

Ein Fehler ist beim Senden des Aufnahmebogens aufgetreten. Bitte versuchen Sie es später noch einmal.

An erster Stelle steht für uns der Mensch mit all seinen Problemen, Wünschen und Bedürfnissen. Wir wollen Sie dabei unterstützen, ihren Alltag möglichst frei und selbstbestimmt zu bestreiten. Die Basis hierfür ist ein ausführliches und vertrauensvolles Gespräch über die Wünsche und Erwartungen unserer PatientInnen/KlientInnen und unsere Ideen, ihnen möglichst gerecht zu werden. Zögern Sie deshalb nicht und suchen Sie den Dialog mit uns, wir haben jederzeit ein offenes Ohr für Sie.

KONTAKT

Berliner Ring 147a – 64625 Bensheim
06251- 3015

Impressum
Datenschutz